克雷格·罗斯(Craig Rose)回忆说，他和交往了35年的好朋友肯尼斯·托尔(Kenneth Toll)在一家酒吧碰面，当时他们看到两个老人坐在另一张桌子旁，一起大笑。托尔推了罗斯一下，说:“总有一天我们也会这样。”
托尔错了。
现年62岁的托尔在新南威尔士州奥尔伯里·伍东加私立医院接受了低风险选择性双侧膝关节手术后，于2019年7月20日去世。他在手术三天后被发现躺在医院浴室的地板上;他在淋浴后晕倒了，摔倒时撞到了头部。
托尔的家人告诉澳大利亚《卫报》，当托尔的儿子得知父亲已经去世后赶到医院时，他看到托尔仍然躺在地板上，躺在血泊中。
托尔患有2型糖尿病，并伴有高血压和其他一系列健康问题，他的家人想知道托尔是如何死于一项被认为是治疗膝关节疼痛的常规手术的。
托尔希望接受手术，因为他希望这能让他更频繁地去堪培拉看望罗斯，并与结婚40年的妻子温迪·托尔一起探索欧洲。
阅读更多本周，托尔的家人和许多亲人参加了在奥尔伯里当地法院举行的为期五天的死因调查。“我来这里是因为我爱他，我爱他的家人，”罗斯说。
验尸官将检查托尔是否应该被评估为适合手术，他的并发症风险是否得到了充分的评估，以及他的外科医生Elie Khoury医生使用的手术技术——包括使用金属棒和称为棒的引导装置以及同时进行两次手术——是否影响了风险。
验尸官还将考虑托尔在手术后的三天里是否得到了适当的照顾。
一个反复出现的问题是，当托尔在手术后开始出现室上性心动过速或心率升高时，他是否应该去看心脏病专家并进行评估。
医疗记录显示托尔还感到湿冷、恶心和呕吐，他的氧气和血红蛋白水平下降。
悉尼心脏病专家兼专家证人马克·亚当斯副教授告诉验尸官，托尔的第一次室上性心动过速发作持续的时间和他所经历的其他症状，应该是一个值得关注的问题。
亚当斯周四在法庭上说:“我会考虑咨询心脏病专家。”当托尔又经历了两次发作时，亚当斯说，他本希望能“相当迅速地”转诊给心脏病专家，尤其是在手术之前，托尔从未经历过这种情况。
另一位来自悉尼的专家证人、整形外科医生迈尔斯·库利肯(Myles Coolican)表示同意。他说，在他看来，托尔的术后护理是不够的。
他说托尔的心动过速，加上低血红蛋白和低氧，导致他开始使用抗凝剂治疗，并组织进一步的检查，以防肺栓塞(一种血液凝块移动到肺部)。他说，应该寻求心脏病专家或普通医生的检查。
托尔的整形外科医生库利在接受调查时表示...(842 chars omitted)...text-indent: 2em;">“我看到他们，我和他们说话。如果病人的氧合有任何问题或其他问题，护士总是会通知我。”
Khoury说他也相信托尔的心动过速得到了很好的控制，他没有接受过看超声心动图的训练。
库利说，他相信托尔的麻醉师格雷厄姆·利布里医生对托尔的术后处理得很好。Libreri告诉法庭，他的主要任务是在手术后的24小时内控制病人的疼痛和任何与麻醉相关的症状。
阅读更多利布里还说，由于托尔呕吐，他给托尔静脉注射了心脏药物，并认为他未能吸收口服药物可能导致了最初的心动过速，但他也建议库利将托尔转到心脏病专家那里。
周三的大部分时间里，库里都在接受审讯。在盘问下，他证实，截至2019年11月，他在奥尔伯里私立医院进行了94次双侧膝关节置换术。
该医院由澳大利亚最大的私人医院运营商拉姆齐医疗保健公司管理。
在交叉询问下，Khoury证实，在这94名患者中，他的死亡率为3%。
Khoury认为3%的死亡率信息是断文取义的，因为在托尔去世前的十年里，他在不同的医院做了1600多例膝关节置换手术，因此他的总体死亡率在可接受的范围内。
库利说，托尔死后，他没有在医院看到家人，也没有意识到他们在那里。但家庭成员告诉澳大利亚卫报，Khoury看到了他们，但没有接近。
周五本应是调查取证的最后一天。但代表澳大利亚拉姆齐医疗保健公司护士长伯纳黛特·伊瑟博士的律师在最后一刻提交了意见书，促使验尸官休庭，以便在晚些时候听取她的证词。
验尸官说，这是为了给当事人时间考虑伊瑟的陈述，以防引发进一步的调查。
2019年8月，约有600人参加了托尔在奥尔伯里的葬礼，需要一个电视屏幕和一个停车场的座位来容纳大批哀悼者。托尔的调查也吸引了很多人，需要一个溢出的房间来容纳每个人。
周五，罗斯代表家人发表了讲话，在宣读验尸官和法庭的声明时发表了讲话。
他说，在看到托尔死在医院地板上后，他的家人受到了极大的创伤。罗斯说，有很多人看到他朋友的尸体躺在那里，托尔的妻子温迪听到她的一个邻居在几天后吹嘘自己看到了尸体。
他说，温迪在没有丈夫的生活中挣扎。
罗斯说，家人一直信任医院和工作人员，并“相信库利医生会尽其所能进行手术，并保证他的安全”。
他说，他们从未预料到托尔会在他们认为是例行手术的情况下无法存活。他补充说，这家人希望改变，以保证其他病人的安全，这样其他家庭就不必忍受他们的痛苦了。
罗斯在接受《卫报》采访时谈到了与他一起在军队服役的朋友，他说:“很多人都认识很多人。
“这并不意味着每个人都喜欢他们。对肯尼斯来说，他遇到的每个人都和他有联系，都爱他。”
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